15A_00042

Inschrijven

Spieren voor Spieren nodigt alle kinderen (tot 22 jaar) met een spierziekte en hun gezin uit voor een ontspannen dagje op stap! U kunt zich hieronder inschrijven voor de Spieren voor Spieren Dag op zondag 8 september 2013 in het Dolfinarium.

Naam familie*  
Adres*  
Postcode*  
Plaats*  
E-mailadres*  
Telefoonnummer*  
Naam kind*  
Geboortedatum*  
Type spierziekte*  
Aantal gezinsleden*  
Bestaande uit:  
Kinderen van 0 tot 2 jaar  
Kinderen van 3 tot 17 jaar  
Volwassenen (18 jaar of ouder)  
Aantal rolstoelen*  
Vervoer*  
Ik heb van de Spieren voor Spieren dag gehoord via:*  

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Verstuur dit formulier: